Milan 
Doc. dr. Nataša Toplak, dr. med. iz Pediatrične klinike, Službe za alergologijo, revmatologijo in klinično imunologijo smo se pogovarjali o sindromu PFAPA. Pri tej zdravstveni nadlogi gre za precej huda vročična stanja, ki se pogosto ponavljajo vsak mesec. V preteklosti pri nas še ni bilo veliko znanega, dandanes pa jo zdravniki vse pogosteje diagnosticirajo in tudi pomagajo lajšati simptome.
Ali se bolezen pri nas le redko pojavlja? Koliko je o njej sploh že znanega?
V zadnjih letih to bolezen dobro in tudi hitro prepoznavamo tudi pri nas. Trenutno imamo v Sloveniji že več kot 100 bolnikov, pred kratkim pa smo v tuji reviji objavili naše izkušnje s to boleznijo. Zbrali smo podatke o 81 bolnikih, ki so bili v naši ambulanti za periodične vročice spremljani od leta 2008 do leta 2014. Čas od pojava prvih znakov bolezni do postavitve diagnoze je bil v povprečju približno 2 leti. Sedaj te bolnike prepoznavamo hitreje. Bistveno je seznanjanje zdravnikov pediatrov na primarnem nivoju s to boleznijo, kajti le-ti imajo z malimi bolniki prvi stik. Članek v katerem smo opisali značilnosti naših bolnikov je prosto dostopen na medmrežju (referenca spodaj*). Na spletni strani PRINTO (Pediatric Rheumatology International Trail Organisation) pa lahko starši prejmejo v slovenskem jeziku vse potrebne informacije o tej bolezni.
PFAPA sindrom je bolezen, pri kateri zaenkrat genetska osnova bolezni ni bila odkrita. Spada v skupino avtoinflamatornih bolezni. Je najpogostejša periodična vročica, ki jo spremlja aftozni stomatitis, faringitis in cervikalni limfadenitis – PFAPA (angl. Periodic Fever, Aphtous stomatitis, Pharyngitis, cervical Adenitis). Prvi je bolezen opisal Marshal leta 1987, zato so jo sprva imenovali Marshalova angina. V evropskem registru Evrofever, ki vključuje bolnike z avtoinflamatornimi boleznimi iz celega sveta, je bilo do leta 2014 vključenih skoraj 400 bolnikov, številka pa je danes prav gotovo precej višja.
Predvidevate, da je te bolezni precej več kot je postavljenih diagnoz? Vemo, da jo je težko diagnosticirati …
Danes bolezen že bolje poznamo kot pred leti. Diagnozo oz. sum na to bolezen v večini primerov postavijo že pediatri na primernem nivoju, v Zdravstvenem domu ali pa pediatri infektologi na Infekcijski kliniki, ki se s to boleznijo tudi pogosto srečujejo. Otroke nato napotijo v ambulanto za Periodična vročinska stanja, ki deluje na Pediatrični kliniki v Ljubljani, v okviru Službe za alergologijo, revmatologijo in klinično imunologijo. Diagnozo postavimo na osnovi značilne klinične slike in poteka bolezni, bistveno pa je, da izključimo druga, bolj resna stanja. Za bolezen ni specifičnega testa, s katerim bi diagnozo potrdili.
Kdaj se najpogosteje pojavi? Še vedno velja, da so ji fantje bolj podvrženi kot dekleta?
Najpogosteje se bolezenski znaki pojavijo v starosti 2 leti, nekateri pa lahko zbolijo celo že pred prvim letom starosti. Precej redkeje se vročinski napadi začnejo po 5 letu starosti, so pa znani tudi odrasli bolniki. Deklice in dečki zbolevajo enako pogosto. V naši skupini bolnikov je pa res bilo več dečkov (63 %) kot deklic.
Še posebej, če se simptomi prvič pojavijo v zimskih mesecih, ko je zvišanje temperature zaradi viroznih in bakterijskih obolenj pogosteje, le redko kdo pomisli, da gre za PFAPO, kajne?
Na PFAPO naj bi zdravnik pomislil le v primeru ponavljajočih vročinskih stanj, in sicer če ima bolnik vsaj 3 vročinske epizode v 6 mesecih, ki so vsaj 7 dni narazen in v nobeni od epizod ni bila dokazana okužba. V veliki večini primerov v vročinski epizodi pri PFAPI, ki traja v povprečju 4 dni, otroci nimajo prehladnih znakov.
Kaj so tisti znaki, na katere naj bodo starši najbolj pozorni, ki nakazujejo na sindrom PFAPA? Katere informacije je najbolje pomembno podati zdravniku, ko mu starši opisujejo težave svojih otrok, da se bolezen čim prej diagnosticira?
Za PFAPA sindrom so značilne ponavljajoče vročine, približno enkrat mesečno. Vročina se nenadoma dvigne na več kot 39 stopinj Celzija, večinoma preko 40 stopinj, ob tem ima lahko otrok mrzlico. V večini imajo otroci povečane, pordele in obložene mandeljne ter povečane bezgavke na vratu, v polovici primerov pa lahko še afte po ustni sluznici. Nekateri bolniki imajo lahko tudi bolečine v trebuhu, redkeje pa bolečine v sklepih ali izpuščaj. Klinično je slika povsem podobna streptokokni angini, ki jo je potrebno zdraviti z antibiotikom. Šele če se takšna stanja ponavljajo in okužba ni dokazana je potrebno pomisliti tudi na to bolezen. Prehladni znaki, kot sta nahod in kašelj so običajno odsotni. Med vročinskimi epizodami so otroci povsem zdravi, primerno rastejo in se razvijajo.
Če so starši imeli v otroštvu podobne težave ali pa je podatek o odstranitvi mandljev pri kakšnem od sorodnikov, je verjetnost, da gre za PFAPA sindrom še večja. V naši skupini bolnikov je bila družinska obremenitev pozitivna kar pri 80 % otrok s PFAPO.
Torej testov za potrditev sindroma PFAPA ni?
Kot že rečeno za PFAPA sindrom ni specifičnega testa, s katerim bi bolezen potrdili, s preiskavami pa izključimo druge bolezni. Rečemo, da diagnozo postavimo » per exclusionem«. V vročinskih napadih so izrazito povišani parametri vnetja, CRP vrednosti so lahko tudi preko 200 mg/l. Če je vrednost CRP v vročinskih napadih normalna, je ta sindrom izključen. Med napadi, ko otrok vročine nima, so vsi izvidi normalni, parametri vnetja so nizki.
Pri zdravljenju gre pravzaprav zgolj za lajšanje simptomov, kajne?
Drži, bolezni ne moremo pozdraviti, ker gre za iztirjen, pretiran odziv imunskega sistema, lahko pa napade prekinemo z imunomodulatornim zdravilom, kot je metilprednizolon, ki vnetje umiri. To zdravilo spada v skupino kortikosteroidov, ki so najmočnejša protivnetna zdravila, vendar pa imajo pri dolgotrajni uporabi višjih odmerkov neželene učinke, zato se starši velikokrat za prekinjanje napadov z metilprednizolonom (Medrol) ne odločijo. Pri PFAPA sindromu za prekinitev napada predpišemo le 2 odmerka. Bolnik v napadu prejme en odmerek zvečer in nato še enega zjutraj, po 12 urah. V tem primeru je strah pred neželenimi učinki nepotreben. Je pa pri uporabi teh zdravil možno, da se nato naslednji vročinski napad pojavi prej kot bi se sicer. Pri veliki večini otrok pomaga odstranitev mandljev, ki prekine nadaljnje vročinske napade pri več kot 90 % otrok s PFAPA sindromom. Bolezen pri večini otrok spontano izzveni po 5 letu starosti.
Ali lahko (poleg zdravil) še kakorkoli pripomoremo k izboljšanju stanja? Se svetuje dovolj tekočine, morda še bolj uravnotežena prehrana, zmerno gibanje, da se okrepi imunski sistem?
V vročinskem stanju je potrebno vročino znižati. Običajno samo paracetamol (Lekadol, Calpol ali Daleron) ni dovolj. Svetujemo tudi uporabo nesteroidnih antirevmatikov, kot sta Naprosyn ali Brufen ter npr. Voltaren svečke. Bistveno je tudi, da otrok, ki ima vročino veliko pije, lahko ga tudi hladimo z obkladki. Uravnotežena pestra prehrana in veliko zmernega gibanja predvsem na svežem zraku je ukrep, ki je priporočljiv za vse in prav gotovo pripomore h krepitvi imunskega sistema. Pomemben dejavnik je tudi stres. Velikokrat mislimo, da otroci še ne doživljajo stresa, kar pa ne drži. Starši vse svoje skrbi in probleme nezavedno prenašamo tudi na otroke, kar je lahko sprožilni dejavnik za vročinski napad. Diete z izključevanjem predvsem osnovnih živil pri tej bolezni niso uspešne.
V koliko primerih pride do popolnega izboljšanja?
Naravni potek bolezni je, da spontano izzveni, večinoma po 5 letu starosti pri skoraj vseh otrocih.
Ali je morda že povsem jasno ali je bolezen dedna?
Zaenkrat geneteska osnova bolezni še ni bila odkrita, čeprav pri večini otrok s PFAPA sindromom v ožji ali pa širši družini najdemo vsaj enega odraslega družinskega člana, ki je v otroštvu imel podobne težave. So tudi primeri, kjer sta v otroštvu imela odstranjene mandlje oba starša, pa še babice in dedki, pa sorojenci očeta ali matere. Lahko rečemo, da po vsej verjetnosti obstaja družinska nagnjenost k tej bolezni.
*Referenca:
Clinical features and genetic background of the periodic Fever syndrome with aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitis: a single center longitudinal study of 81 patients.
Perko D, Debeljak M, Toplak N, Avčin T.
Mediators Inflamm. 2015;2015:293417. doi: 10.1155/2015/293417. Epub 2015 Mar 4.