Jelena 
Peter Motnik
O tem, kako klasificirati pigmentna znamenja, kakšne so diagnostične metode in kako prepoznati nevarnost smo se pogovarjali z asistentom Borutom Žgavcem, specialistom dermatologom z dermatološke klinike UKC Ljubljana in Dermatološko medicinskega centra Dimnik + Žgavec.
»Ko gre za diagnostiko pigmentnih znamenj, je dermatologija usmerjena v to, da skuša z vedno novimi metodami natančno ugotoviti, katera sprememba je takšna, da bi utegnila biti melanom. Eno od prvih navodil za zdravnike in bolnike je tako imenovani ABCDE sistem opazovanja pigmentnih sprememb,« nam je uvodoma povedal strokovnjak.
Kaj je ABCDE sistem?
A pomeni asimetrijo; če je pigmentno znamenja asimetrično, je to že opozorilni znak. B pomeni border oziroma robove znamenja; če so ti neenakomerni, je tudi to opozorilni znak. C je colour oziroma barva; ni pomembno, kakšne barve je znamenje, marveč kako enakomerno je obarvano − če je obarvanje enakomerno, je to dober znak, če ni enakomerno, je to že opozorilo. D pomeni diameter oziroma velikost; v tem primeru gre za znamenja, ki nastanejo na novo in so v premeru večja kot pet ali šest milimetrov. E pa pomeni elevacija oziroma dvig znamenja ali tudi Evolucija – razvoj znamenja; sumljivo je, če smo imeli znamenje na ravni kože, a se je dvignilo nad njo in začelo rasti oziroma se je začelo spreminjati. Srbenje na mestu znamenja v večini primerov ni sumljivo, kar pa ne velja za amelanotični melanom, pa tudi krvavenje, ki je posledica poškodbe, ne. »Pozornost pa ni odveč, če začne znamenje oziroma melanocitni nevus krvaveti samo od sebe. Če bi pri ugotavljanju malignih melanomov upoštevali zgolj ta merila, bi še vedno zgrešili približno četrtino vseh melanomov. Toliko jih namreč nima nobene od naštetih lastnost,« poudarja Žgavec.
Dermatologova izkušenost je najbolj pomembna
Dermatologi pa imajo seveda tudi natančnejše diagnostične metode. Ena od njih je dermatoskopija, pri kateri zdravniki uporabljajo posebna povečevala, kot sta ročni dermatoskop ali epilumescenčni mikroskop, s katerimi pregledujejo kožne spremembe. Z njimi povečajo sliko znamenja od deset- do stokrat. Z dermatoskopom denimo povečajo sliko od desetkrat do največ 40-krat, z epilumescenčnim mikroskopom, ki je pravzaprav posebna kamera, pa do stokrat, vendar ga uporabljajo bolj redko. Dermatolog z dermatoskopom pritisne na znamenje, da se ustvari slika, ki jo nato poveča in površinsko osvetli. Znamenje vidi drugače kot s prostim očesom, ne le zaradi povečevanja, temveč tudi zaradi kontakta. Borut Žgavec je prepričan, da je pri sami diagnostiki še vedno najpomembnejša dermatologova izkušenost. »Z dermatoskopijo lahko zelo natančno določimo, ali je sprememba melanocitna ali ni. Kar je pomembno za kasnejša dejanja, saj za vsako kožno spremembo izrezovanje še zdaleč ni najboljša metoda. Lahko jo odstranimo z zamrzovanjem, laserjem ali na kak drug način, ki je primernejši, navadno cenejši in daje lepše estetske rezultate,« pravi Žgavec.
Sončni žarki spodbujajo nastanek nevusov
Melanociti proizvajajo melanine, ki nas ščitijo pred vplivi različnih žarčenj, na primer ultravijoličnih. Ležijo v spodnjih plasteh povrhnjice in imajo poganjke, ki so videti kot nekakšne lovke; tam nastajajo melanini. Melanocite imamo tudi v zgornjih delih dlačnih mešičkov, ob dlačnih čebulicah in ob izvodilih žlez znojnic, a tudi v nekaterih sluznicah. Gostota melanocitov je pri vseh rasah enaka, le da so pri temnejših rasah dejavnejši, pigmenti pa odpornejši.
Melanociti se na nekaterih delih kože brez posebnega razloga razmnožijo. Tam nastanejo skupine celic. Strokovnjaki jim pravijo melanocitni nevusi, ljudje pa jim običajno pravijo materina znamenja ali pigmentna znamenja, čeprav ta izraza nista povsem ustrezna. Ni vsaka sprememba na koži melanocitni nevus in tudi vsak melanocitni nevus ni pigmenten. Nekateri nevusi so prirojeni, številni pa nastanejo pozneje, pretežno po puberteti. Pomemben dejavnik je dednost. Če imajo starši veliko melanocitnih nevusov, jih bo zelo verjetno imel tudi otrok. Dejavnik za njihov nastanek so tudi sončni žarki. Če se človek veliko izpostavlja sončnim žarkom, bo na njegovi koži nastalo več melanocitnih nevusov.
Znamenja se nenehno spreminjajo
Teoretično lahko melanom, rakasta celica melanocita, vznikne iz kateregakoli melanocita v koži, a tudi v sluznicah. Nastane lahko iz povsem običajnega melanocita ali pa iz katerega od tistih, ki so v skupkih, v nevusih. Zelo težko je natančno ugotoviti, koliko melanomov vznikne iz nevusa, koliko pa iz kože, kjer ni bilo znamenja. Žgavec: »Toda veliko večja verjetnost je, da bo melanom vzniknil tam, kjer znamenja še ni, kjer ni nevusa, saj zelo redko nastane iz znamenja. Težava je v tem, da v življenju nastajajo vedno nova znamenja, med njimi pa lahko vznikne tudi melanom. V zgodnjih fazah je melanom zelo težko razločiti od znamenja. Ko znamenja rastejo, bi lahko ugotoviti, ali raste znamenje ali melanom. Vedeti je treba, da se znamenja spreminjajo v puberteti, s starostjo, nekatera z leti izgubljajo pigment in zato postajajo svetlejša, lahko se dvignejo nad raven kože … Seveda se spreminja tudi melanom, običajno hitreje kot znamenja.«
Maligni melanom je zahrbtna bolezen
Maligni melanom je rakasto obolenje, ki zelo hitro naredi razsevke, zato je nadvse pomembno, da ga odkrijemo dovolj zgodaj. Če je melanom v zgodnji fazi razvoja, ko je tanjši od 0,75 milimetra, je preživetje skoraj stoodstotno oziroma 90-odstotno desetletno preživetje. Melanom je malignom, ki se kaže z različnimi obrazi, saj lahko posnema številne druge kožne spremembe. V nekaterih primerih je tako značilen, da ga izkušen dermatolog ugotovi na prvi pogled, včasih pa tako preseneti, da se zdravnik niti s pogledom pod mikroskopom ne more odločiti, ali gre za melanom ali ne. »Zato je diagnosticiranje malignih melanomov zelo zahtevno. Raziskave so pokazale, da samo 25 odstotkov melanomov odkrijejo zdravniki,« pojasnjuje strokovnjak in dodaja, da jih veliko večino odkrijejo bolniki sami, ki opazijo, da se znamenje spreminja, morda krvavi. Toda težava je v tem, da je tedaj, ko bolniki ugotovijo, da je nekaj narobe, bolezen lahko že precej napredovala.
Dejavniki tveganja
Dejavnik tveganja je rasa, saj je pri belcih melanom pogostejši. Pomemben je tudi tip kože. Tipe kože so razdelili na osnovi tega, kako se koža odziva na sončne žarke. Tip 1 je popolnoma svetel, albinski tip kože, ki ne vsebuje pigmenta in na soncu nikoli ne porjavi – sonce ga zgolj opeče. Tudi ljudje s kožo tipa 2 so svetlopolti in svetlolasi, lahko tudi rdečelasi, imajo svetle oči, nemalokrat so pegasti, sonce pa jih opeče. Najpogostejša tipa pri nas sta 3 in 4, ki ju sonce redko opeče, koža hitreje pigmentira, ljudje s takšno kožo pa imajo temnejše lase in oči. »V večji nevarnosti za nastanek malignega melanoma so ljudje s svetlejšimi tipi kože. Pomembno je tudi število pigmentnih znamenj. Ljudje, ki imajo več melanocitnih nevusov, so v večji nevarnosti, da bodo dobili maligni melanom. Dejavnik tveganja so še tako imenovani displastični nevusi. Pri prirojenih znamenjih je treba biti pozoren, kadar so velika. Pri vsakem velikem znamenju namreč obstaja verjetnost, da se bo na njem razvil maligni melanom,« pove Žgavec.
Različne vrste melanomov
Dermatologi melanome razlikujejo glede na to, kako rastejo na koži: najpogostejši tip melanoma, kar 70 odstotkov je takih, je tisti, ki se razrašča po površini kože. V 15 odstotkih prepoznajo nodularni melanom, ki raste v globino, lentigo maligna melanom se pojavi pri starejših in je povezan s sončnimi žarki; teh je pet odstotkov, akralni letiginozni melanom pa se pojavi na koncih okončin; teh pa je od dva do osem odstotkov. Poznajo še mukozni melanom, ki se pojavi na sluznicah, na skritih mestih, ki jih tako bolnik kot zdravnik težko opazi, in amelanotičen melanom, ki je nepigmentiran in je videti kot drugi kožni tumorji, zato ga je zelo težko ugotoviti.
Močan dedni faktor
Vpliv sončnih žarkov ni enako povezan z vsemi vrstami melanomov. »Nodularni melanom, denimo, lahko vznikne kjerkoli, pri ljudeh, ki se niso sončili in tudi na mestih, ki niso bila nikoli izpostavljena soncu. Z izpostavljanjem soncu pa so tesno povezani lentigo maligna melanomi. Melanom pogosteje dobijo ljudje, ki jih je v otroštvu sonce tako zelo opeklo, da so dobili mehurje. Toda pri tem merilu obstaja tudi dilema, saj gre pretežno za svetlopolte ljudi: ali je tak človek dobil melanom zato, ker je svetlopolt − ali zato, ker je bil opečen?« se sprašuje sogovornik. V nevarnosti so tudi vsi, ki se pogosto sončijo. Še posebno pomembno je sončenje pred 30. letom starosti, saj se odmerki sončenja seštevajo. Pozorni morajo biti vsi, ki so že imeli melanom, a so ga uspešno pozdravili, in tisti s sorodniki, ki so oboleli za melanomom. Podobno velja za bolnike, ki so imeli ali imajo druge vrste kožnega raka, in za bolnike, ki zaradi kake druge bolezni jemljejo sredstva za zmanjšanje odpornosti. Pomembno vlogo igra tudi dednost.
Zdravega sončenja ni!
Zavedati se moramo, da zdravega sončenja ni. To velja tudi za solarije, ki so, žal, enako škodljivi. To so dokazale vse raziskave, ki so jih opravili v zadnjih desetih letih. Škodljivi so namreč tudi UVA-žarki, za katere so nekoč mislili, da so neškodljivi, zdaj pa je znano, da tudi povzročajo rakasta obolenja. Ti žarki kože ne opečejo, ampak jo obarvajo. Pri B-žarkih je prav nasprotno, koža je najprej opečena in se šele nato obarva. Zagorelost pomeni le obrambno reakcijo kože. Mnogi menijo, da je sončenje varno, če zagorijo brez opeklin. To je daleč od resnice. Če koža porjavi, pomeni, da je poškodovana. Topični pripravki z dovolj visokimi zaščitnimi faktorji – 30 ali več – za zaščito pred sončnimi žarki nas sicer nekaj časa ščitijo, vendar to ne pomeni, da se, potem ko smo se namazali s kremo, lahko brez škode sončimo.
Ljudje s številnimi kožnimi znamenji
Tisti, ki imajo veliko kožnih znamenj, naj bi se vsaj enkrat leto oglasili pri dermatologu, ki bo opredelil, za kakšna znamenja gre, in ocenil, ali je človek v nevarnosti, da dobi maligni melanom. Na osnovi števila in vrste znamenj se dermatolog odloči, kako pogosto naj pacient prihaja na preglede. Marsikdaj so potrebni pogosti obiski, včasih pa tudi ne. Sumljiva znamenja bo dermatolog spremljal in hitro ugotovil, če je prišlo do spremembe. Zagotovo pa je vsa kožna znamenja treba jemati zelo resno. Z njimi ne bi smeli imeti opravka v kozmetičnih salonih, marveč zgolj strokovnjaki, dermatologi.
»Veliko večja verjetnost je, da bo melanom vzniknil tam, kjer znamenja še ni, kjer ni nevusa, saj zelo redko nastane iz znamenja,« pravi asistent Borut Žgavec, specialist dermatolog z dermatološke klinike UKC Ljubljana in Dermatološko medicinskega centra Dimnik + Žgavec.